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https://www.cancer.gov.co/atencion-servicios-ciudadania/tramites-opas-consulta-acceso-informacion/tramites-servicios/expedicion-copia-historia-clinica/solicitud-copia-historia-clinica
may 6, 2024 07:35
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Solicitud Copia de Historia Clínica
Solicitud Copia de Historia Clínica
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Copia completa de la historia clínica
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Seleccione...
Seleccione...
Asunto
Seleccione...
Solicitud copia documentación Historia Clínica
Seleccione...
Seleccione...
La documentación clínica anterior es requerida para:
*
Caracteres restantes:
65536
Canales de Información
*Campos obligatorios
Medio de respuesta
*
Seleccione...
Correo electrónico
Correspondencia física
Datos del Peticionario
*Campos obligatorios
Primer Nombre
*
Otros Nombres
Primer Apellido
*
Otros Apellidos
Tipo de documento
*
Seleccione...
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Cédula de Extranjería (CE)
Número de Identificación Tributaria (NIT)
Número unico de identificacion personal (NUIP)
Pasaporte (PASAPORTE)
Registro civil (RC)
Tarjeta de Identidad (TI)
Tarjeta profesional (TP)
Número documento
*
Dirección
*
Teléfono Fijo
Número Celular
Correo Electrónico
*
Relación con el paciente
Paciente
Padre
Madre
Hijo
Hermano (a)
Cónyuge o compañero permanente
Otro
Relación con el paciente
Paciente
Nombre País Residencia
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Seleccione...
Colombia
Nombre Departamento Residencia
*
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Nombre Municipio Residencia
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Cual:
Datos del Paciente
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Otros Nombres
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Documentos Anexos
Cuando requiera o sea de su interés presentar algún documento que soporte su solicitud puede adjuntarlo en esta sección. Lo anterior sin perjuicio a que dichos documentos de conformidad con la Ley, deban allegarse de forma física.
Los documentos permitidos deben ser de tipo .pdf .doc .docx .jpg .png .xls .xlsx.
Documentos necesarios para completar la solicitud.
Tamaño máximo permitido de archivo 10MB.
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Adjuntar Archivo
Aviso de privacidad y autorización para el tratamiento de datos personales
Acepto recibir notificaciones por medios electrónicos
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Bajo juramento, entendido con la presentación de esta solicitud, me comprometo a no hacer público el contenido de la citada documentación a fin de dar cumplimiento a la norma constitucional de derecho a la intimidad del paciente. Igualmente, a mantener en total reserva y alejada del conocimiento general de la sociedad el contenido de la respectiva información; pues manifiesto que el contenido de la documentación solicitada será utilizada únicamente para satisfacer las razones que motivaron la petición y que es de mi pleno conocimiento que no es posible hacer circular los datos obtenidos cuando éstos comprometan la intimidad, la honra o el buen nombre del paciente. Por lo tanto, relevo de toda responsabilidad a la Entidad por cualquier mal uso que de la información obtenida pueda hacer.
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